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Formulario de Inscripción
VI Campeonato Patagónico de baile de Tango

Información Personal del Bailarín
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento	Día Mes Año
Documento	Tipo Número
Domicilio
Ciudad
Provincia
Pais
Telefono	País C.A. Número
Ocupación
e-mail

Información Personal de la Bailarina
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento	Día Mes Año
Documento	Tipo Número
Domicilio
Ciudad
Provincia
País
Teléfono	País C.A. Número
Ocupación
e-mail
Ciudad a la que representa la pareja Elija la categoría en la que desea participar: Salón (solo aficionados) Escenario Cierre de inscripción: 09 de marzo de 2009, a las 1200hs.

Tel: (054) (2944) 428824/0089 / Cel: (054) (2944) 15501501

Av. A. Gallardo 334 / Patagonia - Bariloche - Argentina